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1 - FORMULAIRE PRIORITAIRE 1ERE DEMANDE OU RENOUVELLEMENT DE CARTE 2016 :

1 - Envoyez ce formulaire accompagné par email de 2 photos d'identité
et d'une preuve d'identité, copie CNI, passeport, titre, permis, etc. ( SAUF RENOUVELLEMENT ! )

(*) Nom / Last Name (*) Mention obligatoire.
(*) Prénom / First Name
C/O chez l'occupant, nom et prénom (s'il y a lieu)

(*) Adresse complète / Address
(*) Code postal et Ville / Zip code and City
(*) Pays / Country (facultatif si France) (*) Courrier électronique / @ email (*) Votre n° de téléphone fixe / Phone
(*) Votre n° de téléphone portable / Phone Conditions d'obtention de la carte 2016 bénévole : Rappel pour les étudiants et les demandeurs d'emploi : Les premiers ne peuvent correspondre pendant les heures de cours et les seconds pendant les heures destinées à la recherche d'un emploi. Aucune activité n'étant proposée aux correspondants bénévoles dans nos locaux, ceux-ci déclarent être en possession d'une assurance responsabilité civile propre aux loisirs et au bénévolat. Aucune limite d'âge. Nombre de correspondants bénévoles limités sur une zone géographique. Vous vous engagez à nous signaler tout changement d'adresse. Déclarant en outre jouir de ses droits civils et politiques. Pour les étrangers se trouvant sous des régimes politiques particuliers : En cas de suspension de ces droits, notamment à l'étranger, merci d'en expliquer les raisons par email et de nous préciser si, dans ce cas, vous êtes en relation avec une ONG. Le correspondant bénévole ne sera accrédité qu'après réception du règlement de 50 euros + don ou 60 $ ou 60 euros (INTERNATIONAL). J'ai lu et compris, ENVOYER = SIGNATURE

2 - MODE DE CONTRIBUTION

- A = CHEQUE bancaire ou postal à l'ordre du directeur de la publication (*), (50 euros TTC sans don ou 60 euros INTERNATIONAL, sans don ou avec).
- B = CARTES BANCAIRES (50 euros TTC sans don ou 60 euros INTERNATIONAL, sans don ou avec).
- C = P.A.Y.P.A.L via un compte

; (50 euros TTC sans don ou 60 euros INTERNATIONAL, sans don ou avec).
- D = VIREMENT (ce mode de paiement n'est plus proposé)
- E = WESTERN UNION à l'ordre du directeur de la publication (*) (50 euros TTC sans don ou 60 euros INTERNATIONAL, sans don ou avec)

(*) à l'ordre du directeur de la publication, MOUROT Pascal, conformément à l'article 93-2 de la loi n° 82-652 du 29 juillet 1982, modifié par loi n°2004-575 du 21 juin 2004.

J'ai pris connaissance de la page " Déontologie ",
des Mentions légales, des C.G.U (Conditions Générales d'Utilisation), CGU Correspondants
de ce site et des garanties de protection des données personnelles,

Je certifie exacts les renseignements fournis.

ENVOYER = ACCEPTER

OU PAR VERSION IMPRIMABLE A POSTER

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